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신경계 질환
뇌의 순환장애
뇌의
임상증상중 가장 중요한 것은 의식의 상실이라고 할 수 있으며 이러한 증상을 일으킬 수 있는 원인들은
아주 다양한데, 이들 중 가장 빈도가 높은 것은 순환장애라고 할 수 있다. 또한, 뇌 순환 장애를 생각할 때에는, 주요 뇌동맥의 정상적인 관류역이 어떻게 되어 있는가를 알아
두는 것이 중요하다.
뇌(brain)의 순환장애의 의한 질환중에서 뇌부종과 뇌졸중은 특히 빈도가 높고, 이중 특히 뇌졸중, 일명 뇌혈관사고(cerebrovascular
accident, CVA)라고 하는데, 전체 뇌로인한
사망요인 중에서도 상위를 차지한다. 일과성 뇌허혈성
발작(transient ischemic attack)과 같이 완전히 회복 가능한 질환도 있지만, 대부분은 기능적인 후유증을 동반하게 된다.
뇌졸중, 뇌혈관 사고
외상에 의하지 않고 순수하게
뇌의 순환 장애로 인해, 정신·신경 증상이 급속히 출현한 상태를 일반적으로 뇌혈관 사고(cerebrovascular accident) 또는 뇌졸중(stroke)이라고 부른다. 뇌졸중이란, 그 중에서도
특히 운동 마비와 의식의 장애를 수반하는 중증형을 가리킨다. 그러나
이 2가지 용어는 그렇게 엄밀히 구분되지 않고, 동의어로서
사용되는 경우도 많다. 결국 "뇌졸중"은 병명이 아니라 증상명이고, 그 대표적인 원인 질환으로서는 뇌출혈, 지주막(거미막)하 출혈, 뇌혈전증과 뇌경색이
있다. 뇌경색을 동반한 뇌혈전증이 약 90%를 차지한다. 또한 선진국에서는 가장 많은 사망 원인도 된다. 뇌혈관 질환은 크게 3가지로 분류한다. 1) 뇌혈전증과
경색, 2) 두개강내 출혈, 3) 고혈압성 뇌출혈 등이다.
출혈성 뇌졸중
①
뇌출혈
병명으로서의 뇌출혈(cerebral hemorrhage)은 "원발성 뇌내출혈"을 의미한다. 즉, 다른 질환의 합병증 으로서가 아니라, 최초부터 뇌조직내의 혈관 병변에 의해 일어나는 출혈이다. 뇌졸중의 10%를 차지한다. 그 대부분(80%
이상)은 고혈압성의 선조체주변의 소동맥
병변에 의한다.
전형적인 뇌출혈, 특히 기저핵부 출혈의
증상은 돌발하는 두통, 구토, 신경장애, 안저의 유두부종, 의식
장애, 공동편시(양쪽
눈이 같은 방향으로 지속적으로 편위하는 상태), 편마비(한쪽의 상·하지의 마비,
내피 근처의 추체로(pyramidal tract)를
침범하여 오는 장애로 가장 빈번하다) 등으로, 대부분은
중장년의 고혈 압자에게 일어난다. 사망율도 높다.
출혈이 가장 많이 일어나는 부위는 대뇌 기저핵(55%),
즉 피각(putamen,
조가비핵), 전장(claustrum), 시상핵(thalamic nucleus) 등을 포함하는 부분으로 외측 선조체동맥(lenticulostriate arter-
ies)의 영역에 상당한다. 동맥의 미세
동맥류가 터지는 것이 대부분이다. 고혈압 환자의 70% 정도에서
다발성의 미세 동맥류가 발견된다. 이 경우는 출혈에 의해 내피(internal
capsule) 즉 수의운동신경의 섬유 다발이 침범당하기 때문에 출혈소의 반대쪽의
편마비가 일어난다. 물론 기저핵부 이외에서도, 시상(10%),
교 (10%), 소뇌(10%) 등의 출혈은
비교적 자주 볼 수 있고, 각각 특유한 증상이 있다. 심하면
뇌실내로 출혈되어 거미막하 출혈도 관찰된다. 혈종은
한정된 두개강내 압력을 대단히 높인다. 고혈압성 뇌출혈은 뇌내 소동맥의 파열에 의한 출혈인 것은
틀림없지만, 정상인 소동맥이 고혈압의 직접적인 영향으로 쉽게 파열되지는 않으므로, 몇 가지의 혈관 병변이 전제로 된다. 그 병변은, 보통 소동맥의 혈관 괴사 또는 중막근층의 괴사를 주로 하는
변화이다. 이것은 직경 50~400 μm 정도의 뇌내 소동맥에 일어나고, 내막에 섬유소모양(피브리노이드) 물질을 볼 수 있는 경우가 많기 때문에, 섬유소양 괴사(피브리노이드 괴사)라
고도 한다. 뇌내 소동맥가지에 장기간 고혈압이 작용하면 주로 중막이 손상되어
동맥괴사를 발생한다. 그 부위는 확장하여 소동맥류(혹)가 되는 경우가 많다. 이것이 파열되면 뇌출혈을 일으키며 혈전형성이
생기 면, 후에 기질화되어 혈관을 폐색하게 된다. 그
결과 혈류를 막게되면 허혈성괴사가 일어나고 뇌내실질에 에는 소경색소(직경
3~15 mm)를 만들기도 한다. 그러나, 이와
같은 동맥류를 만들지 않고, 급성 괴사성 동맥염, 과민성 동맥염 등에서 관찰되는것과 같이 병변을 가지고 있는
혈관 그 자체로부터 출혈하는 경우 도 있을 수 있다.
이 소동맥으로부터의 출혈이 어떻게 해서 큰 혈종으로까지 발전하는가에 대해서, 아마 다음과
같이 진행 한다고 생각된다. 우선 동맥의 파열이 어딘가 1개소에
일어나면, 혈관벽의 연축(경련)→혈류의 완만화→ 혈전형성이라는 일련의 현상이 일어나고, 국소의 산소 결핍 결과 모세혈관의 장애에 의한 부종과 출혈이 가해지고, 또한
소정맥의 울혈성 출혈도 일어나며 큰 혈종이 만들어진다. 즉, 뇌출혈은 기본적으로는 뇌내 소동맥의 병변 부분의 파열에 의한
출혈이지만, 큰 혈종이 만들어지는데는 그 외 요인도
관계된다. 또한, 뇌출혈을 초래하는
혈관 변화로서는 뇌내의 작은 동정맥 기형(동·정맥이 증식되어 있으며 또 그들 상호간 에 모세혈관을 경유하지 않고 단락하는 혈관 기형) 등도 있다.
형태학적으로 출혈은 뇌실질을 출혈 기점으로 하여 중심으로 분리시키며 혈종에 의한
주변 조직의 압박과 종괴 영향(mass effect)을
나타낸다. 출혈이 크면 뇌실내로의 출혈도 일어난다.
뇌출혈소는 1~2주일 지나면 가장자리에는 용혈이 진행되고, CT상으로는 주변이 희미해진다. 조직상으로는 혈종과 뇌조직과의
경계부에 대식구가 다수 출현한다. 1개월 이상 지나면
혈종은 육안적으 로도 약간 갈색이 되고, 그 후는 혈종의 용해가 진행됨에 따라, 그것을 둘러싸듯이 결합직 섬유가 출현한 다. 한편, 주위의 뇌조직으로부터는 신경교섬유(glial fiber)의 증식이 일어난다. 수 개월, 수 년 지나면, 작
은 출혈소의 경우는 틈새모양의 반흔이 되고, 큰 경우는 투명액을
포함하는 뇌열공(lacuna) 형태로 되며 남는다. 또 대뇌회전 반구내 백질이
심한 동맥경화로 인하여 소실되며 축삭과 수초도 동시에 불규칙하게 소실된다. 이것을 피질하 백질뇌병증(subcortical leukoencephalopathy)라고
한다. 고혈압성 뇌질환은 악성 고혈압 또는 임신중독증이나 신장염에 의한 급성 고혈압에 의해서도 일어난다. 병리학적으로는 뇌 부종, 점상출혈, 혈관벽의 피브리노이드 변성이 일어난다. 이때 임상적으로는 두통, 구토,
경련, 망막출현, 혼수상태가 된다. 그러므로 고혈압성 뇌혈관사고에서는 고혈압성 뇌출혈, 동맥경화성
뇌혈관질환, 열공
(lacuna), 피질하 뇌백질병증 (subcortical leukoencephalopathy)
등과 같은 여러 종류의 뇌질환이 포함된다.
뇌경색증
뇌경색증(cerebral
infarction)은
본래 뇌에 혈액을 공급하는 동맥계의 일부가 동맥경화나 색전증에
의해 서 혈관내강이 좁아지거나 폐색됨으로써 그 관류역의 뇌조직이 괴사에 빠지는 것을 의미한다. 그러나, 뇌 실질 세포는 산소결핍에 특히 민감하기 때문에, 일반적으로는
뇌동맥이 완전히 폐색되지 않아도, 즉 압박 과 협착만으로도, 국소의
뇌혈류량이 일정 이하(70% 미만)가 되면 그 유역내에 괴사가 일어날 수 있다.
뇌경색증은 뇌연화증이라고 불리우는 일도 있다. 이것은 뇌의 괴사소는 대부분의 경우 "액화괴사"의 형태 를 취하기 때문에 조직이 연화(softening)하므로 부여된 이름이다.
① 뇌색전증
뇌색전증(cerebral embolism)은 대개 심근경색에서 발생한 벽혈전의
색전증, 심내막염에서
발생한 판막 사마귀(혹)모양(vegetation)의 색전증이 있으며, 그외 심장판막의 인공판막 대치술 후, 승모판 협착증, 심
방세동과 같은 심장질환 또는 대동맥궁, 윌리스환, 경동맥 등의 큰 동맥의 경화도 원인이 된다. 이미 생겼 던 혈전이 떨어져서 혈형을 따라 진행하다가 혈관을 막는 것을 흘러 혈전성색전증(thromboembolism)이 고 한다. 일반적으로는 상기와 같은 기초 질환은 가지고 있는 것이 보통이지만 뇌색전증은
전구 증상없이 돌발적으로 출현하는 경우가 많다.
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