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간담도계 및 췌장 간질환 - 간의 구조 및 혈액순환 간이라고 하는 내장기관은 혈액순환의 형태가 대단히 특징적인데 그것은 간장에는 정맥혈인 문맥이라고 하 는 특별한 혈관을 동시에 갖고 있기 때문이다. 문맥은 위장관, 췌장, 비장 등으로부터의 정맥혈이 모인혈관 으로, 간장에 들어가서 재차 모세혈관으로 분지되어 중심정맥(말단간정맥)으로 나눠지므로, 위·장으로부터 모여진 혈액이 간장의 조직에 산소와 영양을 일부분 공급해주는 특별한 기능을 하는 특별한 순환계, 즉 문 맥순환계를 갖고 있다. 이러한 특별순환관계가 있기 때문에 음식물이나 외부로부터 흡수된 영양분 또는 독 성물질은 우선 간으로 보내져, 거기서 간 세포와 접촉하여 필요한 대사를 받아 세포내에 저장 또는 배설하여 신체의 균형을 이룰 수 있게 해준다. 가령 음식물 중의 탄수화물은 포도당 등으로 분해되어, 장에서 흡수되어 간장으로 보내지는데, 간 세포는 포도당을 받아들여 글리코겐(당원질)을 합성하여, 세포내에 저장한다. 그리고 글리코겐을 필요에 따라서 포도당으로 분해하여, 혈액으로 되돌려보내 혈당을 조절하기도 한다. 이와 마찬가지로 단백질과 지질도 간장에서 여러가지 대사를 받아, 전신적인 균형을 이루며 조절된다. 또 하나 간기능에서 있어 안되는 것은 해독 기능이다. 간 세포에는 여러가지 독성물질과 알코올 등을 대사하여 무해 한 물질으로 바꾸는 작용이 있으며, 그중에서도 중요한 것은 장으로부터 흡수되는 단백질 분해산물(암모니 아와 아민류)의 해독으로, 이것들을 신장으로부터 배설 가능한 요소(urea)로 바꾼다. 간장에 중대한 장애가 발생되어 간세포에 의한 해독이 충분하게 이루어지지 않게 되면 단백질 분해 산물이 해독되지 않는 채 뇌로 도달하여서, 간성 혼수(hepatic coma)라고 하는 극히 위험한 뇌의 기능장애를 초래한다. 간성 혼수의 원인 으로 암모니아가 중요한 역할을 한다고 생각하고 또 간기능의 척도도 될 수 있으므로 간성 혼수의 진단에 혈 청중의 암모니아의 정량을 측정하고 있다. 간성 혼수는 또한, 간장 자체는 충분히 기능을 유지하고 있더라도 간경변증같이 결절성 간질환에서는 혈류흐름에 이상(간결절 주변으로 새로운 혈류가 흐르게 되는 바이패스 현상으로)이 생기거나, 문맥으로부터 대량의 혈액이 간장을 경유하지 않고 직접 대정맥으로 유입하는 경우 에도 발생한다. 그것은 간세포가 독성물질을 충분히 처리하지 못하게 되기 때문이다. 간성 혼수를 포함시켜 서, 간장의 해독이 불완전하기 때문에 장애를 간부전증(hepatic failure)이라 한다. 이처럼 간장의 기능은 순환과 불가분의 관계에 있는 것이므로, 그것을 조직의 구조상에서 생각해 보자. 간의 조직학적 구조, 소위 선방(acinus)과 소엽(lobule)으로 나누고 있다. 선방구조는 혈액의 흐름을 중심으로, 엽상구조는 단순형태 학적 구조와 담즙(bile)의 흐름을 중심으로 본 구조라고 할 수 있다. 선방구조는 문맥정맥 분지를 기점으로 중심 정맥관의 거리를 3등분하여 문맥정맥분지에 가까운 곳이 제 1구역(Zone 1), 중심정맥에 가까운 곳이 제 3구역(Zone 3)으로 나누고 있다. 따라서 제 3구역(Zone 3)은 저산소증에 약한 부위이고 만성 출혈시 세포손상이 잘오는 부위가 제 3구역이 된다. 간장의 조직은 간소엽이라고 하는 직경 1 mm 정도가 소단위 의 집합으로 이루어진다. 1개의 간소엽은 중심 정맥이라고 불리는 정맥을 중앙에 갖고 있으며, 주위는 여러 가닥의 문맥지로 둘러싸여 있다. 이 문맥지는 글리슨(Glisson) 피막(소엽간 결합 조직) 또는 섬유혈관피막 (fibrovascular capsule), 문맥으로 들어오는 혈관과 담관을 둘러싸는 콜라겐섬유 피막을 말함)의 속을 담관 간동맥과 함께 흐르며, 여기서부터 다수의 모세혈관이 나눠지는데 세혈관망이 유동(sinusoid)이라고 하며, 간소엽을 관통하여 중심 정맥으로 모인다. 모세혈관과 모세혈관 사이에는 간 세포가 일열로 배열되어 간세포 삭(hepatic cord)과 같은 형태로 있으면서 혈액과의 사이에 물질 교환을 행한다. 중심 정맥이 모여서 간정맥 이 되며, 하대정맥(inferior vena cava)으로 이어진다. 이 간소엽의 구조에 의해서, 문맥으로부터의 혈액은 반드시 간세포와 충분한 접촉을 갖게 되며, 위·장으로부터의 단백질 분해산물이 해독을 받지 않고 대정맥으 로 빠지는 일은 일어나지 않는다. 반면에 담즙의 순환은 혈액의 방향과 반대로 이동하고 있다. 다시 말하면 중심정맥 주변의 모세담관에서 시작하여 문맥강내의 담관내로 이동하고 간외 담관으로 이동하고 그 후 장내 로 배출된다. 심한 간손상 때 제3구역의 손상이 일어나면 문맥과 중심정맥이 서로 연결되는 연결괴사 (bridging nercrosis)를 일으킨다. 또 제3구역의 간세포는 혈액에서 가장 멀기 때문에 손상에 취약하다. 반면에 소엽개념은 조직학적 구조를 쉽게 이해하게 해준다. 문맥의 혈류는 위·장 등의 모세혈관을 한번 통과한 뒤이므로 그 때문에 혈압은 낮아 8∼10mmHg 정도가 정상이다. 그런데, 예를 들면 간경변증 상태 에서는 간경변증 정도에 따라 문맥의 혈압은 비례하여 상승하게 된다. 이것은 간장내의 문맥과 간정맥의 가지가 눌려, 혈액이 간장을 통과하는 것이 어려워져 그 결과로 발생되며 이와 같은 상태를 문맥압 항진증 또는 문맥고혈압(portal hypertension)라고 한다. 문맥고혈압은 자주 환자의 생명을 위태롭게 하는 위험한 상태인데, 그것은 식도 정맥류(esophageal varix)를 초래하기 때문이다. 문맥계에는 간정맥을 통하지 않고 대정맥으로 빠지는 바이패스 경로(측부 혈액순환로)가 여기저기에 존재하고 있다. 이것들은 본래는 작은 혈관이지만, 문맥압 항진증 상태에서는 확장되어 대량의 혈액이 흐르게 된다. 특히 식도 하부에서 위 분문에 걸쳐 점막하 조직에 존재하는 정맥총이 강하게 확장되어 식도의 점막하층에서 내강 방향으로 솟아오르게 되는데 이것을 식도 정맥류라고 한다. 이것은 음식물의 물리적인 힘이나 아주 적은 힘으로도 간단하게 파열 되기 쉬우므로 대출혈을 일으킨다. 이것이 간경변 환자의 사인으로서 가장 중요하다. 문맥압 항진증은 이외 에도 복강내 림프의 생산·흡수의 장애에 의한 수, 부피가 정상의 5배 가까운 체적이 되는 비종대, 문맥계의 정맥경화증, 문맥혈전의 형성 등을 초래한다. |
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